استبيان تأمين المسئولية المدنية

إسم المؤمن له (صاحب العمل )

مهنته

اسم الشركة

رقم الهاتف/ محمول

مدة التأمين من:

مدة التأمين إلى:

تغطى المسئوليه المدنية القانونيه الناشئه عن قيام المؤمن له باعمال

----- وصف موقع العمل -----

اذكر موقع جميع البيانات التي سيسرى التأمين بصددها

اذكر وصف جميع البيانات التي سيسرى التأمين بصددها

هل تقوم بالعمل في مكان أخر ؟ إذا كان كذلك اذكر العنوان؟

إذا كان اى من مستخدميك يعمل بعيدا عن مكان العمل اذكر العنوان؟

هل تؤجر جزءا من مقرك من الباطن ؟ إذا كان كذلك أعطى التفاصيل؟

-- هل ترغب في التأمين عن أية مطالبات تنشأ عن امتلاك أو استعمال ما يلي --

ملحوظة ( إذا كانت أجابتك بنعم فاذكر النوع و الرقم في كل حالة )

الرافعات

مصاعد البضائع

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

هل ترغب في التأمين على مسئوليتك فيما يتعلق بالإضرار بالممتلكات نتيجة حريق أو الانفجار ؟

ملحوظة : أن الضرر بالممتلكات الذي يسببه الانفجار بسبب ضغط البخار الداخلي لأي مرجل أو جهاز مصمم على أساس أن يعمل تحت الضغط غير مشمول بهذا التمديد و يمكن تغطيته في وثيقة منفصلة

--- هل ترغب التأمين على مسئوليتك عن المطالبات الناشئة عن ---

البضائع الموجودة في المقام الأول لاستعمال موظفيك

بضائع أخرى (نوعيتها)

مبلغ الحركة السنوية تقديريا

هل أنت صانع ، بائع جملة / قطاعي

نعم لا

# ملحوظة : في حالة المطالبات الناشئة عن البضائع المباعة أو المجهزة أو المجهزة فان حد المسئولية لكل حادث هو حد المسئولية للسنة التأمينية

--- أعطى تفاصيل ما يلي ---

# لا تذكر الأشياء المذكورة في إجابة سؤال 4 أعلاه

الآلات المستعملة و نوع القوة المحركة

المواد أو الأجهزة المشعة المستعملة

المتفجرات أو الكيماويات المستعملة أو المخزونة

--- هل ترغب في التأمين على مسئوليتك عن المطالبات الناتجة عن عمليات المقاولون بالباطن ---

طبيعة العمل المحال من الباطن

القيمة التقديرية للعقود من الباطن

اذكر تفاصيل جميع مطالبات الطرف الثالث التي قدمت ضدك خلال الثلاث سنوات الماضية

--- فيما يتعلق بتأمين المسئولية المدنية ، هل سبق لاى من شركات التأمين أن ---

# إذا كانت الإجابة بنعم اذكر اسم شركة التأمين

رفض طلبك

طلب منك قسطا اكبر من القسط العادي أو فرض عليك شروط خاصة

الغي أو رفض تجديد وثيقتك

--- حدود المسئولية الشركة ---

للشخص الواحد

بالنسبه للكارثه مهما بلغ عدد الاشخاص

بالنسبه للاضرار الماديه عن حادث اواكثر ناشىء عن سبب واحد

الحد الاقصى لمسئولية الشركة خلال مدة التامين للاضرار البددنية والماديه معا

قيمة العقد

الدخل السنوى المتوقع

تغطى المسئوليه المدنية القانونيه الناشئه عن قيام المؤمن له باعمال

--- اذكر عدد أو مجموع رواتب المستخدمين ---

# ملحوظة : إذا كان مقدم الطلب أو اى شريك أو مدير يشاركون في العمل فيجب إضافة مرتباتهم

--- الذين يعملون في المقــــــر ---

عدد المستخدمين

الرواتب

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

الذين يعملون بعيدا عن المقر

عدد المستخدمين

الرواتب

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--- في حالات أخرى ---

# أماكن العبادة ، القاعات العامة ، المطاعم ، المقاهي

الأماكن

عدد المقاعد

# النـــــــــــــــــــوادي

النـــــــــــــــــــوادي

عدد الأعضاء

# الفنادق ، دور الإقامة

الفنادق ، دور الإقامة

عدد غرف النوم

### الإقرار ###

اقر / نقر بأن جميع الأجوبة و المعلومات و جميع التفاصيل التي تؤثر على تقييم الخطر التأميني في هذا الطلب صحيحة و أوافق / نوافق على أن يكون طلب التأمين هذا و الإقرار أساس بيني / بيننا وبين المؤمن .